老马最近遇到了一件烦心事

妻子为他买的保险

住院治疗后申请理赔

竟然被保险公司拒赔

他向法院提起诉讼

法院会怎么判

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01基本案情

老马的妻子在某保险公司为老马投保了提前给付重大疾病保险，保额为每人/份120000元。保险条款中约定：冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术等及其它非开胸的介入手术等不在保障范围内。

后老马因冠心病住院治疗，并在局部浸润麻醉下进行冠脉造影＋左心室造影＋冠脉支架植入术。出院后老马向保险公司申请理赔，保险公司拒绝理赔。老马遂诉至法院。

02判决结果

诉讼中，被告保险公司辩称：原告老马冠状动脉支架植入术因属于非开胸介入术，不在保险保障范围内。

一审法院认为，从保险合同约定的冠状动脉搭桥术定义来看，其显然不属于对重大疾病病状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。按照常理理解，重大疾病并不会与某种具体治疗方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式，而不会为获得重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险人以限定的治疗方式来限制原告马海清获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，该条款无效。另外，随着医疗技术的进步，许多原来需要开胸或开腹的手术，已被先进的腔镜或介入手术等创伤小的诊疗方式所取代，保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式，不符合医学发展规律。故判决被告某保险公司向原告老马支付提前给付重大疾病保险金120000元。一审判决后，某保险公司不服，提起上诉。许昌中院二审维持原判。

03法官提醒

本案中，保险合同限定需开胸，实质以治疗方式限制理赔范围，排除被保险人选择更优治疗方式的权利。根据保险法第十九条，免除保险人责任、排除被保险人主要权利的格式条款无效。医学发展使微创技术因创伤小、恢复快已成主流，保险人仍以传统开胸手术为理赔标准，违背了医学规律和公平原则。